Conflitos de interesses na pesquisa, na educação e na prática médica - Instituto Nacional de Saúde - EUA

Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Edited by Bernard Lo and Marilyn J Field. Institute of Medicine (USA) Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington (DC): National Academies Press (USA); 2009.

Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22942/

Resumo

Os pacientes e a sociedade se beneficiam quando os médicos e pesquisadores colaboram com laboratórios farmacêuticos, indústrias de equipamentos médicos e empresas de biotecnologia para desenvolver produtos que auxiliam os indivíduos e a saúde pública. No entanto, são crescentes as preocupações em relação aos indevidos e amplos laços financeiros da classe médica com a indústria farmacêutica, que podem influenciar decisões profissionais envolvendo os interesses primários e os objetivos da medicina. Tais conflitos de interesses ameaçam a integridade das investigações científicas, a objetividade da educação profissional, a qualidade do atendimento ao paciente e a confiança do público na medicina. 

O Instituto de Medicina (IM) dos EUA tem um Comitê (“Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice”) que analisa os conflitos de interesses na pesquisa, na educação e na prática médica, incluindo aqueles que ocorrem no desenvolvimento das diretrizes (protocolos ou guidelines) de prática clínica. Este Comitê revisa a evidência disponível sobre a extensão das relações das indústrias e laboratórios farmacêuticos com os médicos, pesquisadores e as suas consequências, descrevendo e sugerindo políticas e medidas destinadas a identificar, limitar ou gerenciar os conflitos de interesses. Embora este relatório seja fundamentado nas análises e recomendações de outros grupos, ele difere dos demais relatórios por enfocar os conflitos de interesses em todo o espectro da medicina e na identificação de princípios globais que permitam avaliar tanto os conflitos de interesse quanto sugerir políticas de controle dos mesmos. O relatório, que oferece 16 recomendações específicas, tem várias mensagens gerais: 

• O objetivo central das políticas de identificação e controle dos conflitos de interesses em medicina é o de proteger a integridade do julgamento profissional e preservar a confiança pública, ao invés de tentar corrigir o viés ou desconfiança depois que ele ocorre.
• A divulgação das relações financeiras individuais e institucionais é um primeiro passo importante, mas limitado no processo de identificar e responder aos conflitos de interesses.
• Procedimentos e medidas restritivas aos conflitos de interesses podem ser reforçados, envolvendo médicos, pesquisadores e instituições médicas no desenvolvimento de políticas e normas de consenso.
• Uma gama de organizações de apoio - incluindo grupos acreditados e seguradoras de saúde públicas e privadas - pode promover a adoção e implementação de políticas de controle de conflitos de interesses e promover uma cultura de responsabilidade que sustenta as normas profissionais e a confiança do público na medicina.
• Pesquisas sobre conflitos de interesses podem fornecer uma base de evidência mais forte para a concepção e implantação de políticas de controle dos mesmos.
• Se instituições médicas não agem voluntariamente para fortalecer suas políticas e procedimentos de controle de conflitos de interesses, a pressão de regulação externa é normalmente aumentada.

Médicos e pesquisadores devem exercer julgamento em situações complexas que são repletas de incerteza. Colegas, pacientes, estudantes e o público precisam confiar que essas decisões não são comprometidas por laços financeiros dos médicos ou dos pesquisadores com indústrias de equipamentos médicos, laboratórios farmacêuticos e empresas de biotecnologia. 

Pesquisas mostram a amplitude e a diversidade das relações entre essas indústrias e os médicos, pesquisadores e educadores em ambientes acadêmicos e na comunidade. Por exemplo: 

• Presentes de companhias farmacêuticas para médicos são constantes;
• Visitas aos consultórios médicos por representantes dos laboratórios e de empresas de equipamentos médicos, com o fornecimento de amostras de drogas são amplamente difundidas;
• Muitos membros do corpo docente das faculdades de medicina recebem suporte de pesquisa da indústria, e a indústria patrocina a maioria da pesquisa biomédica nos EUA;
• Muitos membros do corpo docente das faculdades e da comunidade médica fornecem serviços de consultoria científica, de marketing e de outros tipos para as empresas e laboratórios farmacêuticos; alguns trabalham em conselhos de administração ou em departamentos de palestrantes das indústrias;
• Fontes comerciais fornecem cerca de metade do total do financiamento para programas credenciados de educação médica continuada.

Embora algumas dessas relações financeiras possam ser construtivas, relatos recentes, acordos legais, estudos de pesquisa e anúncios institucionais documentaram uma variedade de situações perturbadoras, que podem minar a confiança do público na medicina. Estas situações incluem:

• Médicos e pesquisadores não divulgam os recebimentos financeiros substanciais que recebem das indústrias e laboratórios farmacêuticos, tal como exigido por universidades, agências governamentais ou revistas médicas;
• Acordos de empresas farmacêuticas com o Departamento de Justiça dos EUA para evitar acusações que alegam pagamentos ilegais ou presentes para médicos e equipamentos médicos;
• Empresas e pesquisadores acadêmicos não publicam resultados negativos de ensaios clínicos patrocinados pela indústria ou publicam em atraso, além de um ano após a conclusão da análise;
• Pesquisadores acadêmicos incluem seus nomes em manuscritos, mesmo que eles tenham se envolvido com o estudo após os dados serem recolhidos e analisados, e após os primeiros esboços terem sido escritos por indivíduos pagos pela indústria;
• Sociedades de profissionais e outros grupos que desenvolvem diretrizes (protocolos ou guidelines) de prática clínica não divulgam os financiamentos recebidos da indústria e não revelam os conflitos de interesses dos peritos que elaboraram as diretrizes.

Embora as causas destas situações perturbadoras sejam diversas e sua extensão não seja clara, elas destacam as tensões que possam existir das relações financeiras com a indústria e com os objetivos primários da pesquisa, da educação e da prática médica. Além dos exemplos acima, pesquisas sobre os presentes da indústria e outras relações financeiras têm gerado resultados problemáticos. Por exemplo, as revisões sistemáticas das evidências científicas patrocinadas por uma empresa farmacêutica apresentam maior probabilidade de apresentar conclusões favoráveis à empresa do que outras revisões, mesmo quando os resultados reais da análise não são favoráveis. Além disso, os artigos com base em ensaios clínicos patrocinados pela empresa são mais propensos a tirar conclusões favoráveis ao produto da empresa do que ensaios de artigos não patrocinados pela indústria. Embora esses achados não mostrem necessariamente que a pesquisa é tendenciosa e outras explicações possam ser oferecidas (por exemplo, as empresas não financiam testes, a menos que vejam uma probabilidade razoável de sucesso), levantam questões legítimas sobre a possível influência indevida.

Para citar outro exemplo, a disponibilidade de amostras de drogas pode estar associada à prescrição de medicamentos com novos nomes comerciais, quando eles não são recomendados por diretrizes de prática baseada em evidências ou quando drogas apropriadas e menos caras (ou equivalentes genéricos) estão disponíveis para a mesma indicação. Apesar de um argumento para o uso de amostras de drogas seja que elas ajudam os pacientes de baixa renda, a pesquisa sugere que estes indivíduos não são os destinatários principais de tais amostras. Além disso, embora pequenos presentes aos médicos possam parecer inconsequentes, algumas pesquisas sugerem que pequenos presentes podem contribuir para a formação de um viés inconsciente na tomada de decisões e na adoção de conselhos. É também improvável que as empresas dariam tais presentes aos médicos se elas não acreditassem que iriam beneficiar a empresa de alguma forma.

Além das informações que geram preocupações sobre o alcance e as consequências dos laços financeiros da indústria na medicina, pesquisas e outros estudos têm relatado inconsistências na adoção e implantação de políticas de controle de conflitos de interesses por instituições médicas. Relações e práticas que são proibidas por uma instituição podem ser permitidas e até incentivadas por outras. Relatórios também têm descrito as deficiências na supervisão dos conflitos de interesses na pesquisa por agências federais reguladoras e instituições médicas.

Infelizmente, as evidências científicas relevantes entre as relações financeiras e os conflitos de interesses são limitadas. Em muitos tópicos relacionados aos conflitos de interesses, não existem estudos sistemáticos disponíveis. Para outros tópicos, os dados são sugestivos, ao invés de trazerem uma análise definitiva. Os estudos que têm sido realizados, principalmente, são observacionais, ao invés de intervencionistas, em grande parte porque não se pode investigar as questões relacionadas aos efeitos dos diferentes tipos de relacionamentos ou abordagens com os conflitos de interesses através de estudos randomizados e controlados. Certo número de centros médicos acadêmicos, associações de profissionais e outras instituições têm tomado medidas para fortalecer suas políticas de controle de conflitos de interesses, mas poucos dados que poderiam ser usados para avaliar as consequências destas alterações - positivas ou negativas - estão disponíveis.

Além disso, proeminentes médicos e pesquisadores têm argumentado que as preocupações sobre os conflitos de interesses são muito desproporcionais perante as evidências de que eles existam ou sejam prejudiciais, e alguns afirmam que as medidas destinadas a conter os conflitos de interesses têm interferido nas colaborações benéficas com a indústria. Os críticos das políticas de controle dos conflitos de interesses também têm reclamado de que a grande maioria dos indivíduos que não agiram de maneira antiética possa estar sujeita a regulamentos onerosos e conclusões tácitas que os culpam de má conduta, até que provem o contrário.

Essas e outras considerações sobre o conflito de interesses na medicina estão detalhadamente descritas, analisadas e embasadas cientificamente na ampla revisão geral citada inicialmente, disponibilizada livremente a todos os interessados.

Inúmeras pesquisas recentes reiteram esses conflitos de interesses na pesquisa, na educação e na prática médica, tanto de forma generalizada quanto em áreas específicas da medicina, como exemplificado abaixo:

Relato de eventos adversos em estudos publicados e não publicados de intervenções de saúde: uma revisão sistemática (PLOS Medidine 2016)

Conflicts of interest: part 1: Reconnecting the dots--reinterpreting industry-physician relations (N Engl J Med 2015)

Reporting of conflicts of interest from drug trials in Cochrane reviews: cross sectional study (BMJ 2012)

Reporting of conflicts of interest in meta-analyses of trials of pharmacological treatments (JAMA 2011)

Outcome reporting among drug trials registered in ClinicalTrials.gov (Ann Intern Med 2010)

Conflicts of interest at medical journals: the influence of industry-supported randomized trials on journal impact factors and revenue - cohort study (PLoS Med 2010)

Perceptions of conflict of interest disclosures among peer reviewers (PLoS One 2011)

Artigo denuncia manipulação de pesquisas com novas drogas (Folha de São Paulo, 'Equilíbrio e Saúde', 13/12/2012)

Complementando o assunto, seguem abaixo outras matérias afins publicadas na Revista “Ser Médico” do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP):

Ainda fazemos pesquisas demais nos países subdesenvolvidos, permitindo a ultrapassagem de barreiras éticas com facilidade - Marcia Angell - Professora do Departamento de Medicina Social da Harvard University (EUA) e Ex-editora-chefe do New England Journal of Medicine.

Médicos e indústria farmacêutica – Uma relação complexa e delicada.

Muitos interesses... muitos conflitos... - Debate discute pesquisas com seres humanos.

Com esse breve resumo, sem nos aprofundarmos no assunto, temos o intuito de relatar, de forma científica e imparcial, os diferentes conflitos de interesses existentes na pesquisa, na educação e na prática médica convencional, alertando os leitores para analisarem criteriosamente as críticas, as propagandas, as reportagens e as pesquisas contrárias a outras terapêuticas médicas não convencionais (por exemplo, homeopatia e acupuntura) que contrariam os interesses econômicos das indústrias farmacêuticas, pois elas podem ter sido idealizadas com o intuito espúrio de denegrir estas abordagens terapêuticas seculares, exemplificando outros tipos de conflitos de interesses além dos acima descritos.

Atenciosamente,

Marcus Zulian Teixeira