Vieses nas conclusões da metanálise do The Lancet (2005) sobre a eficácia da homeopatia Frequentemente, a metanálise publicada em 2005 no periódico científico The Lancet é citada por detratores da homeopatia como uma prova incontestável da ausência de eficácia clínica da mesma, fruto de uma análise superficial e tendenciosa que valoriza apenas os aspectos que respaldam seus preconceitos e os afastam do verdadeiro espírito científico, de natureza imparcial. A título de contextualização político-científica, demonstrando o conflito de interesses na elaboração do referido estudo, vale ressaltar que o mesmo foi realizado com o intuito “implícito” de contrapor uma primeira metanálise publicada em 1997 no mesmo periódico, que apontava uma eficácia 2,45 maior da homeopatia perante o placebo em centenas de ensaios clínicos duplos cegos e placebos-controlados (RCT) descritos na literatura. Desde a publicação da metanálise de 2005, diversos artigos foram publicados apontando as falhas metodológicas do referido estudo (abaixo), principalmente em relação à segunda e enviesada análise (“quando a análise limitou-se a grandes ensaios de qualidade superior” segundo o número de pacientes, composta por apenas oito ensaios homeopáticos e seis ensaios convencionais ou alopáticos), realizada num segundo momento para “contrapor” os resultados favoráveis da homeopatia na primeira e principal análise segundo os objetivos do estudo (“110 ensaios clínicos homeopáticos foram pareados com 110 ensaios clínicos alopáticos” e analisados segundo os “mesmos tipos de doenças e desfechos”). Vale ressaltar que o resultado dessa primeira e principal análise, incluindo todos os estudos selecionados, evidenciou eficácia clínica da homeopatia perante o placebo com magnitude semelhante à metanálise de 1997: - Frass M, Schuster E, Muchitsch I, Duncan J, Gei W, Kozel G, Kastinger-Mayr C, Felleitner AE, Reiter C, Endler C, Oberbaum M. Bias in the trial and reporting of trials of homeopathy: a fundamental breakdown in peer review and standards? J Altern Complement Med 2005; 11(5): 780-782. (Disponível em) - Kiene H, Kienle GS, von Schön-Angerer T. Failure to exclude false negative bias: a fundamental flaw in the trial of Shang et al. J Altern Complement Med. 2005; 11(5): 783. (Disponível em) - Teixeira MZ. Será mesmo o fim da homeopatia? Diagn & Tratamento 2006; 11(1): 61-63. (Disponível em) - Fisher P. Homeopathy and The Lancet. Evid Based Complement Alternat Med 2006; 3(1): 145–147. (Disponível em) - Rutten AL, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy 2008; 97(4): 169-177. (Disponível em) - Lüdtke R, Rutten AL. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol 2008; 61(12): 1197-1204. (Disponível em) - Teixeira MZ. Evidências científicas da episteme homeopática. Rev Homeopatia (São Paulo) 2011; 74(1/2): 33-56. (Disponível em) - Eizayaga JE. The Lancet e o proclamado fim da homeopatia: revisão crítica da publicação de Shang et al (2005) e dos artigos relacionados subsequentes. Rev Homeopatia (São Paulo) 2013; 76(1/2): 17‐38. (Disponível em) Embora os artigos acima esclareçam, de forma ampla e objetiva, as diversas falhas metodológicas dessa publicação, evidenciando que o estudo de Shang e colaboradores apresenta viés grave de seleção, viés de análise e, provavelmente, viés de análise post hoc, demonstrando que suas conclusões foram manipuladas e não podem ser valorizadas, vamos descrever abaixo, de forma esquemática, uma pequena síntese do estudo, facilitando a compreensão do leitor. A título de esclarecimento, “viés” ou “erro sistemático” (no inglês, “bias”) é definido como “qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão dos dados que possa levar a conclusões sistematicamente diferentes da verdade”. - Estudo comparativo (metanálise) entre ensaios clínicos homeopáticos e ensaios clínicos convencionais (alopáticos) placebos-controlados; - Pareamento de 110 ensaios homeopáticos com 110 ensaios convencionais (alopáticos), segundo as mesmas doenças e tipos de resultados; - Classificação dos estudos segundo critérios “clássicos” de qualidade metodológica (número de participantes, método de randomização, aplicação do método duplo-cego, tipo de publicação, Odds ratio, etc.); - Objetivo: Avaliar como os erros sistemáticos (vieses) na condução e na descrição dos estudos poderiam interferir na interpretação final dos resultados; - Numa primeira análise, com todos os ensaios levantados (110 ensaios homeopáticos e 110 ensaios alopáticos, pareados segundo as mesmas doenças), tanto a homeopatia quanto a alopatia mostraram-se significativamente mais eficazes que o placebo (com resultados semelhantes à metanálise de 1997); - Numa segunda análise, apenas com os estudos considerados de “alta qualidade metodológica” segundo o critério único e específico do “número de participantes envolvidos” (oito ensaios homeopáticos versus seis ensaios alopáticos, “não mais pareados segundo as mesmas doenças” conforme o objetivo inicial), os resultados mostraram fraca evidência para os efeitos das intervenções homeopáticas e forte evidência para as intervenções convencionais; - Segundo a racionalidade homeopática, os ensaios clínicos homeopáticos deveriam priorizar como “critérios de alta qualidade metodológica” as seguintes premissas: individualização do medicamento, da dose e da potência; período de acompanhamento suficiente para ajustar o medicamento à complexidade da individualidade enferma; avaliação da resposta global ao tratamento, etc.; - Além dos outros vieses, estes “critérios homeopáticos de alta qualidade metodológica” não foram valorizados nesta metanálise, pois apenas 16% dos ensaios clínicos homeopáticos selecionados na primeira análise (e apenas 2 ensaios da segunda análise) respeitavam a “individualização na escolha do medicamento”, que constitui importante viés de seleção segundo a episteme homeopática. Em vista destes e outros erros sistemáticos, as verdadeiras conclusões da metanálise (primeira e principal análise) podem ser assim descritas: - A maioria dos RCT homeopáticos analisados mostra resultados clinicamente positivos e estatisticamente significativos; - A maioria dos RCT convencionais analisados mostra resultados clinicamente positivos e estatisticamente significativos; - Os RCT homeopáticos têm melhor qualidade metodológica que seus pares convencionais; - Arnica montana não é eficaz no tratamento da dor muscular pós-exercício físico para todo e qualquer paciente. Em relação à segunda análise, composta por oito RCT homeopáticos e seis RCT convencionais não comparáveis segundo o tipo de doenças: - Há indícios que permitem supor que essa subanálise foi realizada a posteriori (post hoc); - Os RCT homeopáticos e convencionais não foram emparelhados por doença, como indicado na proposta original; - O número de pacientes nos dos dois grupos é diferente. Estes e outros aspectos indicam a falácia das conclusões finais dos autores, assim como do Editorial publicado na mesma edição do periódico (“The end of homeopathy”), pois foram baseados em apenas oito ensaios clínicos homeopáticos de baixa qualidade metodológica segundo a episteme homeopática. Pelo contrário, baseando-se na análise principal de todos os ensaios clínicos, como proposto inicialmente, a metanálise indica que os resultados positivos do tratamento homeopático são “efeitos específicos do medicamento” e não são “efeitos placebo”. Aos interessados em se aprofundarem no entendimento sobre o “efeito placebo” e sua relação com qualquer tipo de intervenção terapêutica, sugiro a leitura dos artigos abaixo: - Teixeira MZ. Ensaio clínico quali-quantitativo para avaliar a eficácia e a efetividade do tratamento homeopático individualizado na rinite alérgica perene [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2009. (Disponível em) - Teixeira MZ. Bases psiconeurofisiológicas do fenômeno placebo-nocebo: evidências científicas que valorizam a humanização da relação médico-paciente. Revista da Associação Médica Brasileira (RAMB) 2009; 55(1): 13-18. (Disponível em) - Teixeira MZ, Guedes CH, Barreto PV, Martins MA. The placebo effect and homeopathy. Homeopathy 2010; 99(2): 119-129. (Disponível em) - Teixeira MZ. Fenômeno placebo-nocebo: evidências psiconeurofisiológicas. ComCiência [online]. 2013, n.153, pp. 1-4. (Disponível em) - Teixeira MZ, Guedes CHFF, Barreto PV, Martins MA. El efecto placebo y la homeopatía. Revista Médica de Homeopatía 2014; 7(3): 119-130. (Disponível em) Outras comprovações científicas do modelo homeopático podem ser obtidas no artigo de revisão "Dossiê Especial: Evidências Científicas em Homeopatia" ou no tópico “Literatura Científica” deste site, que compreende as diversas linhas de pesquisa em homeopatia (pesquisa clínica, pesquisa básica, pesquisa patogenética e pesquisa social). Atenciosamente, Dr. Marcus Zulian Teixeira www.homeozulian.med.br
Leituras Associadas: The Homeopathy Debate - Homeopathy Research Institute Relatório Australiano sobre Homeopatia (NHMRC) - Manipulação dos dados foi assumida perante o Senado Conflitos de interesses na pesquisa, na educação e na prática médica - Instituto Nacional de Saúde - EUA |
